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预防接种知情同意书,自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书,服用叶酸知情同意书,预防接种前知情同意书

时间:2013-09-16 来源: 康兴达文摘网

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论, 我知道神经管缺陷是指主要包括无脑 通过与实施者认真地交流和讨论, 畸形、 脊柱裂和脑膨出一...

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论,我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形,是 我国最常见的出生缺陷之一,危害严重,是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一,也是造成婴幼儿和患者 终身残疾的主要原因之一。

孕妇体内叶酸的缺乏, 是造成神经管缺陷的重要原因。

育龄妇女如果从怀孕前 3 个月至怀孕后的头 3 个月服 用小剂量叶酸(0.4mg/天),高危待孕妇女(既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者)每天服用 4 毫克。

可以降低 50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸,其 目的在于通过实施这一干预措施,有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道,导致神经管缺陷的原因较多,因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时,服 用叶酸片可能存在不良反应,如过敏反应,有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我是在自愿的基础上参加的。

我已仔细阅读以上有关说明, 我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量 叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名:

日 期:

服用者签名:

日 期: 育龄妇女叶酸发放及随访登记表 姓名_____年龄__岁 家庭住址__________联系电话_____ 是否结婚:①否 ②是 (结婚时间:____年___月___日) 既往妊娠生育史:①死胎___例 ②自然流产___例 ③出生缺陷儿___例(出生缺陷名:___ ) 是否怀孕:①否(计划怀孕时间___年__月)②是(末次月经时间:___年__月__日) 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 发 放 登 记 叶酸 发放时间 第 1-3 瓶 第 4-6 瓶 是否怀孕 孕周(周) 领取人签名 随访时间 是否服完 随访者 随 访 登 记 随访婴儿结局 本次分娩时间:___年__月__日 婴儿情况: 性别: ①男 ②女 随访时间:___年__月__日 是否有出生缺陷: ①有(名称: ___) ②无 随访者______单位_____ 填表说明 1、育龄妇女叶酸发放及随访登记表,用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。

2、每例待孕妇女填写 1 张表,由发放叶酸医师填写。每一例待孕妇女领取第 1 瓶叶酸时登记其基本情况。

3、医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后,应继续发放及随访,直至该待孕妇女怀孕的 头 3 个月结束,并作登记。

4、该妇女分娩后,村医应利用产后访视,将婴儿的随访结果填写完整,并将此表上报乡防保所。

5、 “孕周”填整周, “是否怀孕”填“否”或“是” , “是否服完”填“否”或“是” 。

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论,我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和...

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论, 我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、 脊 柱裂和脑膨出一类畸形, 是我国最常见的出生缺陷...

病情分析:您好。您是高龄孕妇,但不是高危孕妇。高危孕妇是那种贫血而且有叶酸缺乏的孕妇。指导意见:叶酸可以避免胎儿神经系统发育不良,在绿色的蔬果中...

 
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